- Ольга Юріївно, як досвід роботи у виїзній паліативній службі вплинув на формування вашого підходу до нутритивної підтримки паліативних пацієнтів?
- Для здорової людини їжа є звичною частиною життя. Але при тяжкому захворюванні все змінюється. Те, що я спостерігала у багатьох пацієнтів за час моєї роботи у виїзній паліативній бригаді, - це зниження апетиту, появу нудоти, сухість у роті, проблеми з ковтанням, швидку втомлюваність людини під час їжі. Звична їжа стає занадто важкою або навіть спричиняє біль, а це додає величезного дискомфорту. Зі слів родичів тяжкохворих пацієнтів дуже важко бачити, як близька людина майже нічого не їсть та не може це зробити навіть за великого бажання.
Тому під час практичної роботи було мною виявлено складне питання, що існуючі підходи не завжди забезпечували систематичну оцінку, моніторинг та практичну реалізацію нутритивної підтримки в домашніх умовах. Тому це питання набуло значно ширшого масштабу, яке вже неможливо ігнорувати: чи потрібно продовжувати змушувати пацієнта їсти їжу, яка йому вже не підходить, якщо організм не справляється з її колишнім об’ємом і консистенцією?
- Розкажіть читачам, що таке нутритивна підтримка? І чому продукти для спеціального медичного харчування - це медична категорія, а не «звичайна їжа»?
- Нутритивна підтримка - це не просто харчування пацієнта. Це медичний підхід, який дає змогу системно забезпечувати організм необхідною кількістю енергії, білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та інших поживних речовин, коли звичайного харчування вже недостатньо або воно взагалі неможливе.
Наприклад, ентеральне харчування, зокрема зондове або стомальне, застосовують у пацієнтів, які з різних причин не можуть ковтати. Парентеральне харчування використовують тоді, коли неможливо повноцінно використовувати шлунково-кишковий тракт.
Для цього застосовують спеціалізовані продукти для перорального харчування, які є рідкими та готовими до вживання, мають визначений об’єм порції, з певною енергетичною щільністю та визначеним вмістом макронутрієнтів.
- Як ви визначали алгоритм подальших дій?
- Почавши глибше досліджувати цю тему разом із мультидисциплінарною командою, я оцінювала та аналізувала нутритивні потреби, результати моніторингу стану цільової групи паліативних пацієнтів, наскільки змінювались лабораторні та життєво важливі показники, фіксувала зміни маси тіла та самопочуття залежно від змін кількості та характеристики харчування. Я помітила схожу закономірність. При деяких захворюваннях організм починає по-іншому використовувати поживні речовини. Тому спроби просто збільшити кількість їжі не завжди дають очікуваний результат.
Але коли пацієнтам під наглядом нашої мультидисциплінарної команди додавали ентеральну або парентеральну нутритивну підтримку, то під час подальшого моніторингу у частини пацієнтів ми спостерігали зменшення частоти скарг, які фіксувалися у формі моніторингу, зокрема нудоти, блювання та інших диспептичних проявів, покращення клінічних ознак гідратації, а також стабілізацію або позитивну динаміку маси тіла. А найголовніше - пацієнти самі відзначали покращення психоемоційного стану та якості життя, що і є одним із основних завдань паліативної медицини.
Це були клінічні спостереження в межах поточної роботи команди, а не результати формального дослідження. Вони використовувалися для подальшої індивідуальної корекції нутритивної підтримки.
- У чому саме полягала ваша консультативна робота з паліативними пацієнтами та їхніми родинами щодо нутритивної підтримки?
- На основі практичної роботи з паліативними пацієнтами та взаємодії з мультидисциплінарною командою я сформувала послідовний алгоритм із восьми етапів для організації нутритивної підтримки та подальшого моніторингу стану пацієнта в домашніх умовах:
- Оцінка стану - я детально обговорювала скарги з пацієнтом та його родиною.
- Визначення нутритивної потреби - на основі оцінки стану ми з мультидисциплінарною командою визначали, який обсяг нутритивної підтримки необхідний пацієнтові.
- Вибір та координація відповідної підтримки - залежно від необхідного обсягу нутритивної підтримки ми разом із профільними фахівцями ухвалювали рішення щодо методу харчування для конкретного пацієнта.
- Розрахунок необхідної кількості та ресурсів - за визначеним планом нутритивної підтримки ми з командою детально розраховували необхідну щоденну кількість харчування та визначали ресурси, необхідні для його забезпечення.
- Навчання доглядальників - я забезпечувала сім'ю, а особливо доглядальників, необхідними навчальними матеріалами та особисто пояснювала нюанси харчування та алгоритм дій у різних можливих ситуаціях.
- Моніторинг - поєднання телемедичних та очних консультацій давало змогу регулярно контролювати стан пацієнта, фіксувати зміни та своєчасно передавати інформацію для подальшої клінічної оцінки.
- Повторна оцінка стану - я використовувала особисто розроблену «Форму моніторингу переносимості та ускладнень», у якій щодня фіксувалися життєво важливі показники пацієнта та те, наскільки вони змінювались після корекції нутритивної підтримки.
- Зміна плану за необхідності - надалі я передавала результати мультидисциплінарній команді для спільного рішення щодо доцільності перегляду нутритивної підтримки для конкретного пацієнта.
Такий підхід до роботи з паліативними пацієнтами давав нашій команді змогу комплексно організовувати нутритивну підтримку, контролювати стан тяжкохворих людей та своєчасно реагувати на його зміни.
- Чи могли б ви розповісти читачам про якийсь випадок у вашій медичній практиці?
- Так, я можу розповісти про випадок із практики з дотриманням лікарської таємниці.
«У пацієнта-підлітка М. на тлі прогресування пухлини верхніх дихальних шляхів та ускладнень після хіміотерапії розвинулися порушення ковтання, виражена анорексія, нудота, блювання та мукозит. Через це пацієнт більше не міг забезпечувати свої потреби за рахунок звичайного харчування, внаслідок чого значно втратив вагу, а його індекс маси тіла знизився до показників, що відповідали дефіциту.
Наша паліативна команда відмовилася від спроб «нагодувати за будь-яку ціну» та спочатку призначила комбіновану протиблювотну терапію, після чого перевела пацієнта на дробне висококалорійне ентеральне харчування з необхідним вмістом макронутрієнтів. Я навчила родину та самого підлітка техніки годування й контролю симптомів, організувала регулярні візити та щоденний телемедичний моніторинг із подальшою корекцією нутритивної підтримки.
У результаті ми спостерігали позитивну динаміку маси тіла пацієнта та покращення показників індексу маси тіла. Водночас сам пацієнт відзначив покращення загального самопочуття та зменшення диспептичних розладів. А родина зауважила зменшення тривоги та переживань за стан своєї дитини.»
- Який висновок ви хотіли б зробити?
- Досвід показав мені, що системна нутритивна підтримка в паліативній допомозі потребує не лише правильного визначення потреб пацієнта та призначення харчування, а й зрозумілого алгоритму подальшого спостереження вдома: навчання родини, регулярного моніторингу переносимості, своєчасної повторної оцінки стану та взаємодії мультидисциплінарної команди.
Найчастіше проблема не в тому, що лікар не знає, що призначити. Проблема в тому, що після виписки з лікарні та повернення пацієнта додому немає кому системно контролювати нутритивну підтримку: родина залишається наодинці з проблемою годування, а рішення про те, чи продовжувати підтримку в попередньому обсязі, ухвалюється вже тоді, коли стан погіршився.
Саме такий підхід, коли є зрозумілий для родини алгоритм і регулярний зворотний зв'язок із командою, на мою думку, може зробити домашню паліативну допомогу послідовнішою та безпечнішою для пацієнта та його родини.
«Редакція дякує дитячому лікареві-отоларингологу та спеціалісту в паліативній медицині Левченко Ользі Юріївні за це інтерв'ю.»
